Sårinfektioner

Sårinfektioner samlar flera kliniskt distinkta tillstånd under en bred rubrik. Posttraumatisk sårinfektion uppstår i tidigare friska sår efter skärskada, skrapsår eller penetrerande trauma. Postoperativ sårinfektion (SSI) uppstår i kirurgiskt sår och delas i ytlig (hud, subkutis), djup (fascia, muskel) och organspecifik. Infekterat bett är en egen kategori på grund av den blandade munfloran.

Klassificering enligt sårdjup skiljer ytlig från djup infektion samt nekrotiserande fasciit som ett eget högrisktillstånd. Tidsaspekten skiljer tidig SSI (inom 30 dagar postoperativt; 90 dagar vid implantatkirurgi) från sen SSI, i linje med CDC-NHSN-definitionen som även tillämpas i Folkhälsomyndighetens SSI-övervakning.

Riskfaktorer omfattar hög kontamineringsgrad (smutsigt sår, fördröjd primärsutur), nedsatt blodförsörjning, kärlsjukdom, diabetes mellitus, immunsuppression, hög ålder och rökning.

De cardinala tecknen på sårinfektion är rodnad >2 cm runt såret, värmeökning, ökad smärta, varbildning, lymfangit (rött streck mot regional körtel) och feber. Lokal svullnad och fluktuation indikerar abscessbildning.

Lätt rodnad och svullnad de första 48 timmarna efter kirurgi är normalt och ska inte tolkas som infektion. Vid kvarstående eller progredierande tecken efter dag 3 stärks misstanken.

Bett-specifika fynd

Kattbett ger snabb cellulit, ofta inom 24 timmar, dominerad av Pasteurella multocida med kraftig lokal smärta i förhållande till sårets storlek. Hundbett har långsammare förlopp med blandad flora och oftare krosskada av vävnad.

Människobett, särskilt knogesår vid slag mot tänder ("clenched-fist injuries"), kontamineras ofta med Eikenella corrodens och anaerober. Sårdjupet underskattas regelmässigt och risk för senskide- eller ledengagemang är hög.

Diagnostiken är i första hand klinisk. Anamnes, sårinspektion och bedömning av spridning räcker i de flesta fall för att inleda behandling.

Sårodling tas vid signifikant infektion, behandlingssvikt eller särskilt vid riskfaktorer för resistens. Den är inte rutin vid lindrig okomplicerad infektion. Vid bett, djupa eller komplicerade sår tas både aerob och anaerob odling. Blododling tas vid feber eller systemtoxicitet.

CRP och vita blodkroppar stödjer bedömningen men har låg specificitet. Vid djupare engagemang eller misstanke om abscess kompletteras med ultraljud eller datortomografi (DT). DT efterfrågas särskilt vid misstanke om gas i vävnaden, fasciit eller djup retroperitoneal spridning.

Behandlingen styrs av sårtyp och infektionens svårighetsgrad. Mekanisk handläggning (rengöring, debridering, dränage) är ofta överordnad antibiotika.

Lindrig okomplicerad sårinfektion

Vid lokal infektion utan systemtecken räcker oftast rengöring och eventuell debridering. Antibiotika är inte rutin vid välbehandlat ytligt sår.

Cellulit kring sår med systemtecken

Vid spridning, feber eller allmänpåverkan ges flukloxacillin 1 g x 3 po (vuxen) eller cefadroxil 1 g x 2 po. Behandlingstid 7‑10 dagar styrs av kliniskt svar.

Djurbett (katt och hund)

Amoxicillin-klavulansyra 500/125 mg x 3 po i 7‑10 dagar är förstahandsval och täcker Pasteurella multocida övrig munflora, Staphylococcus aureus och anaerober.

Vid penicillinallergi typ I används doxycyklin 100 mg x 2 po + metronidazol 400 mg x 3 po.

Människobett

Amoxicillin-klavulansyra i samma dosering som vid djurbett. Knogesår och bett över sena eller leder ska bedömas av ortoped eller handkirurg på grund av risk för djupt engagemang.

Kirurgisk handläggning

Incision och dränage vid abscess är överordnat antibiotika. Antibiotika ensamt läker inte en manifest abscess. Tetanusprofylax ges enligt vaccinationsstatus och sårtyp i enlighet med Folkhälsomyndighetens vaccinationsrekommendationer. Rabies-postexpositionsprofylax (PEP) övervägs vid bett från djur utomlands eller från fladdermus i Sverige enligt Folkhälsomyndighetens rabiesvägledning.

Lokala komplikationer omfattar abscess, fistel, osteomyelit och septisk artrit Systemiska komplikationer omfattar bakteriemi och sepsis Nekrotiserande mjukdelsinfektion och toxinmedierade tillstånd som streptokock-toxic-shock-syndrom (STSS är sällsynta men livshotande.

Vid bett finns särskild risk för fördröjd diagnos av djupare engagemang i senskidor, leder eller benvävnad. Knogesår efter slag mot tänder är klassiskt för missad senskideinfektion.

Sårinfektioner är en vanlig orsak till primärvårdsbesök, men exakta andelar saknas i nationell svensk primärvårdsstatistik.

Hund- och kattbett dominerar bett-incidensen, medan människobett underrapporteras. SSI-incidensen i Sverige varierar med kirurgityp: under cirka 2 procent vid ren kirurgi och betydligt högre vid kontaminerad eller smutsig kirurgi, enligt Folkhälsomyndighetens SSI-övervakning och SKR Infektionsverktyget.