Meningit

Akut bakteriell meningit är en purulent inflammation i pia-araknoidearummet och likvor med snabbt progredierande systemtoxicitet och cerebral påverkan.

Tillståndet avgränsas mot viral (aseptisk) meningit (vanligen enterovirus, HSV-2, varicella zoster), subakut eller kronisk meningit (tuberkulos, kryptokocker, neuroborrelios), encefalit (HSV-1 dominerar) och hjärnabscess. Kliniska överlapp förekommer, och empirisk täckning breddas ofta vid encefalitmisstanke med tillägg av aciklovir 10 mg/kg x 3 iv tills HSV-PCR är negativ.

Etiologi per åldersgrupp och risk

Etiologin följer patientens ålder, vaccinationsstatus och immunkompetens:

I svenska samhällsförvärvade vuxenkohorter står S. pneumoniae för cirka 50‑70 procent och N. meningitidis för 10‑25 procent av identifierade fall. Listeria återfinns i cirka 5‑10 procent vid ålder över 50 år och vid graviditet eller immunsuppression.

H. influenzae typ b är efter införandet av Hib-vaccination 1992‑1993 nästan utrotat i barngruppen, men ses fortfarande hos ovaccinerade och hos äldre med icke-typbara H. influenzae-stammar.

Patogenes

Patogenesen följer en stereotyp kaskad. Kolonisation av nasofarynx följs av transcytos eller skadad slemhinna som ger bakteriemi. Blod-hjärnbarriären penetreras vid plexus choroideus eller cerebrala mikrokärl. Bakteriell tillväxt i likvor utlöser sedan kraftig värdrespons via TLR2 och TLR4 (lipoteikoinsyra hos pneumokocker lipopolysackarid hos meningokocker

Cytokinstormen (TNF-alfa, IL-1, IL-6) bryter ned blod-hjärnbarriären och ger vasogent ödem, cerebral vaskulit, ökat ICP och i värsta fall cerebral herniering. Det är denna inflammatoriska respons - inte bakterien direkt - som steroider modulerar.

Avgränsning mot serös och aseptisk meningit

Termen "aseptisk meningit" används kliniskt när CSF visar mononukleär pleocytos utan växt på rutinodling. Genesen är oftast viral, men kan också vara delvis behandlad bakteriell meningit, neuroborrelios, läkemedelsinducerad eller paraneoplastisk.

"Serös meningit" är ett äldre, mindre tydligt begrepp som överlappar med viral meningit. Vid varje misstanke om bakteriell genes - även med atypisk CSF-bild - ska empirisk antibiotika ges utan dröjsmål.

Klassiska triaden feber, nackstelhet och sänkt medvetande är ökänt insensitiv. I de Gans och van de Beek-kohorten (NEJM 2004, 696 vuxna med samhällsförvärvad bakteriell meningit) hade bara 44 procent alla tre komponenter. Däremot hade 95 procent minst två av fyra kardinaltecken (feber, nackstelhet, sänkt medvetande, huvudvärk).

Den kliniska implikationen är att avsaknad av en enskild komponent inte utesluter diagnosen. En febril patient med nytillkommen huvudvärk och förvirring ska handläggas som bakteriell meningit tills motsatsen är bevisad.

Symtomfrekvens hos vuxna (samhällsförvärvad ABM)

• Huvudvärk: 87 procent
• Feber (>38 grader): 77 procent
• Nackstelhet: 83 procent
• Sänkt medvetande (GCS <14): 69 procent
• Klassisk triad i sin helhet: 44 procent
• Fokala neurologiska bortfall (kranialnerver, hemipares, afasi): 33 procent
• Kramper inom 24 h från ankomst: 5‑10 procent
• Peteckier eller purpura: 26 procent vid meningokock, <5 procent vid pneumokock

Meningokockfenotypen

N. meningitidis ger ofta en bifasisk bild: först meningitsymtom, snabbt följt av eller samtidigt med invasiv meningokocksjukdom. Då tillkommer septisk chock, peteckier som progredierar till purpura fulminans och i värsta fall Waterhouse-Friderichsens syndrom med bilateral binjurebarksblödning och refraktär chock.

Peteckier på bål och nedre extremiteter hos en febril ung patient är meningokocksepsis tills motsatsen visats - antibiotika ges omedelbart, helst före transport.

Pneumokockfenotypen

S. pneumoniae ger oftare en mer fulminant cerebral bild med tidig medvetandesänkning, kramper, fokala bortfall och hög andel komplikationer (cerebral vaskulit, hydrocefalus, hjärnödem).

Predisponerande faktorer ökar misstanken: tidigare otit, sinuit, pneumoni skalltrauma med liquorré, splenektomi, alkoholmissbruk eller hypogammaglobulinemi.

Patientgrupper med atypisk presentation

• Spädbarn: opålitlig nackstelhet, ofta enbart slöhet, dålig matlust, hyperton eller spänd fontanell, gnälligt eller hypotont barn med feber utan fokus
• Äldre (>65 år): konfusion utan feber kan vara enda fyndet, och nackstelhet är svårbedömd vid cervikal artros
• Immunsupprimerade: dämpad inflammatorisk respons, lägre cellantal i CSF, atypisk klinik
• Postneurokirurgi: feber och förändrad medvetandegrad utan klassiska meningittecken; CSF-prov tas via shunt eller drän

Varningstecken på förhöjt ICP

Sjunkande medvetandegrad, kräkning utan illamående, papillödem, tilltagande huvudvärk, Cushing-reflex (stigande blodtryck och sjunkande puls), ljusstela pupiller, ögonmuskelpares (kranialnerv III och VI), patologisk andning eller decerebreringskramper.

Dessa fynd ändrar handläggningsordningen: antibiotika och steroider före LP, DT före LP, och kontakt med neurokirurg.

Diagnosen ställs via lumbalpunktion (LP) med likvoranalys, kompletterad med blododlingar, PCR och bilddiagnostik enligt klinisk situation.

Tidsfönstret från ankomst till första antibiotikados är högst 30 minuter, så diagnostiken måste löpa parallellt med behandlingsstart - inte före.

Handläggningsordning

1. Snabbt status: vitalparametrar, GCS eller RLS, fokalneurologi, peteckier, tecken på förhöjt ICP
2. Två blododlingsset (gärna före antibiotika men aldrig fördröjande)
3. Bedöm LP-säkerhet: kan göras direkt om DT-indikation saknas
4. LP med tre rör (cellantal och kemi, mikrobiologi, reservrör), öppningstryck om möjligt
5. Empirisk antibiotika och dexametason omedelbart efter LP (eller efter blododling om LP fördröjs)
6. DT hjärna om indikation finns; MR vid misstanke om encefalit, hjärnabscess eller komplikation

Indikationer för DT före LP

DT före LP är inte rutin vid misstänkt bakteriell meningit och får aldrig fördröja antibiotika. Indikationer (SILF 2023, Läkemedelsboken):

• Fokala neurologiska bortfall (hemipares, afasi, kranialnervpares)
• Krampanfall senaste 1‑2 timmarna
• Papillödem vid ögonbottenundersökning
• Tecken på förhöjt ICP (RLS >=4 med hjärnstamssymtom, ljusstela pupiller, Cushing-reflex
• Allvarlig immunsuppression med atypisk presentation där intrakraniell process inte kan uteslutas
• Nyligt skalltrauma eller känd intrakraniell process

Vid någon av dessa: blododling, antibiotika, dexametason, DT och LP - i den ordningen. Aldrig DT före antibiotika.

Likvorfynd (CSF) - typiska mönster

Tidigt insatt antibiotika minskar odlingsutbytet kraftigt redan efter 1‑2 timmar. Cellantal, glukoskvot, protein och laktat förblir dock patologiska under flera dygn.

CSF-laktat >=3,5 mmol/L har i metaanalyser hög sensitivitet och specificitet för bakteriell genes och kan användas vid behandlingsstart innan odlingen fallit ut.

Mikrobiologisk diagnostik

• Gramfärgning (snabbsvar inom 1 h, sensitivitet 60‑90 %)
• Odling av CSF och blod - gold standard, men sänks av antibiotika
• Bakteriell PCR -panel i CSF (pneumokock, meningokock, H. influenzae - bibehållen sensitivitet trots antibiotika
• HSV-PCR och enterovirus-PCR vid misstanke om viral encefalit eller meningit
• Pneumokockantigentest i CSF (latex eller immunkromatografi) som komplement
• Procalcitonin (PCT) i serum >=0,5 mikrog/L har hög specificitet för bakteriell etiologi

Övriga prover

S-glukos (samtidigt som CSF-glukos för kvotbedömning), CRP, blodstatus, koagulation (före eventuell LP vid blödningsbenägenhet), elektrolyter (SIADH -screening), laktat leverstatus och kreatinin (för dosjustering av antibiotika).

HIV-test bör övervägas vid oklar predisposition.

Behandlingen ska påbörjas inom 30 minuter från ankomst eller misstanke. SILF Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner (rev 2023), Strama Stockholm 2025‑2026 och Läkemedelsboken är samstämmiga: empirisk antibiotika, dexametason och vid samtidig encefalitmisstanke aciklovir.

Empirisk regim - vuxen samhällsförvärvad ABM

Rationalen för ampicillin cefotaxim har ingen aktivitet mot Listeria monocytogenes som dominerar bland intracellulära patogener i åldersgruppen över 50 år och hos gravida och immunsupprimerade. Ampicillin (eller bensylpenicillin i högdos) krävs för Listeria-täckning.

PNSP -prevalensen i Sverige är låg (<5 procent) men stiger efter utlandsvistelse. Vankomycin och rifampicin läggs därför till empiriskt vid riskanamnes.

Riktad terapi efter resistensbesked

Kontroll-LP och uppföljning

Vid utebliven klinisk förbättring efter 48‑72 timmar, vid PNSP vid gramnegativ etiologi eller vid neonatal meningit görs kontroll-LP för att verifiera sterilisering. Kontroll-LP är inte rutin vid okomplicerad pneumokock- eller meningokockmeningit som svarar adekvat.

Audiometri inom 4‑6 veckor efter utskrivning fångar sensorineural hörselnedsättning. Uppföljande neurologisk och kognitiv bedömning görs vid kvarstående symtom.

Profylax till nära kontakter (meningokock och Hib)

Vid bekräftad meningokock- eller Hib-meningit ges antibiotikaprofylax till hushållskontakter, kysskontakter och vårdpersonal med exposition före intubation. Förstahandsval: ciprofloxacin 500 mg x 1 po som engångsdos (vuxen) eller rifampicin 600 mg x 2 i 2 dygn. Smittskyddsläkaren samordnar kontaktspårningen.

Mortalitet och sequelae vid bakteriell meningit varierar dramatiskt med agens, ålder och tid till behandling.

Mortalitet (svenska och europeiska data)

• Pneumokockmeningit: 10‑20 procent total 30-dagarsmortalitet, högre hos äldre och immunsupprimerade
• Meningokockmeningit utan sepsis 3‑7 procent
• Meningokockmeningit med septisk chock eller Waterhouse-Friderichsen: 20‑40 procent
• Listeria-meningit: 15‑30 procent (hög ålder och immunsuppression dominerar)
• Hib-meningit (vuxen, ovaccinerad): 5‑10 procent
• Neonatal meningit (GBS E. coli: 10‑15 procent

Sequelae

Cirka 30‑50 procent av pneumokockmeningitöverlevarna har bestående neurologiska, kognitiva eller sensoriska sequelae vid 1-årsuppföljning. Vid meningokockmeningit är andelen lägre (10‑20 procent), och vid Hib-meningit i barngruppen 15‑25 procent.

• Sensorineural hörselnedsättning: vanligaste sequelan, 10‑30 procent vid pneumokockmeningit och upp till 30 procent hos barn vid Hib. Audiometri inom 4‑6 veckor är obligat. Uttalad bilateral dövhet kan kräva cochleaimplantat. Tidpunkten är avgörande - obliteration av cochlea via labyrintit kan inträffa inom månader.
• Kognitiva besvär: minnessvikt, nedsatt exekutiv funktion, koncentrationsproblem, mental trötthet
• Epilepsi: poststroke- eller postmeningitepilepsi, ofta fokal med sekundär generalisering
• Fokala neurologiska bortfall: hemipares, afasi, kranialnervpareser (särskilt VI och VII)
• Hydrocefalus: kommunicerande eller obstruktiv, kan kräva shunt
• Cerebral vaskulit och stroke: ses vid 15‑25 procent av pneumokockmeningit och ger fokala infarkter
• Subduralt empyem och hjärnabscess: ovanliga men kräver kirurgiskt dränage

Akuta komplikationer (under första veckan)

• Septisk chock och DIC framför allt vid meningokock och pneumokock; kräver intensivvård, vasopressorer och kontinuerlig hemodynamisk monitorering
• Waterhouse-Friderichsens syndrom bilateral binjurebarksblödning vid meningokocksepsis ger refraktär chock; substitutionsbehandling med hydrokortison vid misstanke
• Förhöjt intrakraniellt tryck och cerebral herniering: hjärnödem är dödsorsak hos en stor andel som dör tidigt; vid kliniska tecken övervägs ICP-monitorering, sedering, hyperventilation, mannitol och i sällsynta fall dekompressiv kraniektomi
• SIADH förekommer hos 30‑50 procent, ger hyponatremi och förvärrar hjärnödemet; vätskebalans och natrium följs noga
• Krampanfall: 5‑10 procent inom första dygnet, ses oftare vid pneumokock; antiepileptika ges vid återkommande kramper
• Trombocytopeni och konsumtionskoagulopati: vid invasiv meningokockinfektion

Långtidsuppföljning

Strukturerad uppföljning med audiometri, neurologisk status och kognitiv screening rekommenderas inom 4‑6 veckor och vid 6‑12 månader. Pediatriska överlevare följs med utvecklingsbedömning och språk- och inlärningsuppföljning.

Patienter med hörselnedsättning, epilepsi eller kognitiva besvär hänvisas till specialiserad rehabilitering.

Akut bakteriell meningit är i Sverige en sällsynt men mycket allvarlig diagnos. Den samhällsförvärvade incidensen hos vuxna i Sverige och övriga Norden ligger på cirka 2‑4 fall per 100 000 personår. Fördelningen är åldersrelaterad - spädbarn och personer över 65 år är överrepresenterade.

Pneumokockmeningit och PCV-effekten

S. pneumoniae är den dominerande bakteriella meningitorsaken hos vuxna. Efter införandet av allmän barnvaccination med PCV (pneumokockkonjugatvaccin, PCV7 från 2009 ersatt av PCV13 och senare PCV15 eller PCV20) har den invasiva pneumokocksjukdomen i barngruppen sjunkit kraftigt. Vaccinets serotyper har minskat även hos vuxna via flockimmunitet.

Andelen icke-vaccinserotyper (replacement) har dock ökat, och totalincidensen hos vuxna har därför minskat mindre än hos barn. PCV20 till vuxna >=65 år och riskgrupper rekommenderas av Folkhälsomyndigheten (FoHM) sedan 2022.

Meningokocksjukdom i Sverige

Folkhälsomyndighetens statistik visar 46 fall av invasiv meningokockinfektion under 2024 (incidens 0,4 per 100 000), varav två avlidna. Medianåldern var 50 år och flest fall sågs i åldersgruppen 15‑19 år. Serogruppsfördelningen 2024: Y dominerade (n=26), följt av B (n=10), C (n=4), W (n=3) och X (n=1).

Det är en återgång till nivåerna före covid-19-pandemin, då pandemiåren såg en kraftig nedgång till följd av minskad social kontakt.

Sverige har ingen allmän meningokockvaccination i barnprogrammet. Vaccin mot serogrupp ACWY (MenACWY rekommenderas till resenärer till Sahelbältet och till Hajjpilgrimer. MenB -vaccin används riktat till riskgrupper (komplementbrist, splenektomi). Värnpliktiga och studenter på internat är ytterligare grupper där vaccination övervägs.

Listeria-meningit

L. monocytogenes orsakar i Sverige cirka 80‑100 invasiva fall per år (alla manifestationer), varav meningit utgör en mindre del.

Riskgrupper är gravida (cirka 17-faldigt ökad risk, oftast bakteriemi och korioamniit snarare än meningit), äldre över 65 år, immunsupprimerade och alkoholmissbrukare. Klassiska livsmedelskällor är opastöriserad mjölk och mjölkprodukter, mögelost, kallrökt fisk, charkprodukter och färdigmat med långt kylförvaringsdatum.

Haemophilus influenzae typ b

Hib-vaccin infördes i svenska barnvaccinationsprogrammet 1992‑1993 och har i praktiken eliminerat Hib-meningit hos barn. Sedan dess ses sporadiska fall hos ovaccinerade och hos äldre med icke-typbara H. influenzae-stammar (oftast apatogena luftvägskommensaler men kan ge meningit vid neurokirurgi eller skalltrauma).

Anmälningsplikt

Enligt smittskyddslagen (2004:168) är följande meningitrelaterade infektioner anmälningspliktiga:

• Invasiv meningokockinfektion (anmälnings- och smittspårningspliktig)
• Invasiv pneumokockinfektion (anmälningspliktig)
• Invasiv H. influenzae-infektion (anmälningspliktig)
• Invasiv GBS hos spädbarn <3 mån (anmälningspliktig sedan 2022)
• Listerios (anmälnings- och smittspårningspliktig vid utbrott)

Anmälan sker via SmiNet inom 24 timmar av behandlande läkare och laboratorium. Smittskyddsläkaren samordnar kontaktspårning vid meningokocksjukdom och fattar beslut om profylax till nära kontakter.

Vid utbrott eller kluster i förskola, skola eller militär förläggning informeras FoHM och regional smittskyddsläkare för kohortprofylax och eventuell vaccination.

Strama / infektion.net har ett detaljerat vårdprogram för denna diagnos:

infektion.net/vardprogram/bakteriell-meningit