Kolecystit / Kolangit

Akut kolecystit definieras som inflammation i gallblåsan. I cirka 90‑95 % av fallen ligger en sten i ductus cysticus bakom obstruktionen (kalkulös kolecystit). Resterande är akalkulös kolecystit, en ischemisk eller stasrelaterad bild som främst drabbar svårt sjuka intensivvårdspatienter och postoperativa.

Akut kolangit är en bakteriell infektion i gallvägarna, nästan alltid sekundär till obstruktion. Vanligaste orsaker är koledokussten, benign striktur eller malign obstruktion. Kolangit kan progrediera till sepsis och multiorgansvikt inom timmar.

Mikrobiologi

Floran är likartad vid bägge tillstånd och dominerad av tarmflora.

Tokyo Guidelines 2018 (TG18)

TG18 är internationell standard och refereras i svenska riktlinjer. Klassificeringen graderar svårighetsgrad och styr handläggning.

• Grad I (mild): inga organkriterier, inte uppfyllt grad II.
• Grad II (moderat): leukocytos >18 eller <4, palpabel ömmande resistens i höger hypokondrium, symtomduration >72 h, eller markerad lokal inflammation.
• Grad III (svår): organdysfunktion (cirkulation, CNS, andning, njure, lever, koagulation).

Akut kolecystit

Persisterande smärta i höger hypokondrium, ofta postprandial och refererad till höger skuldra. Illamående och kräkning är vanliga. Feber är initialt låggradig. Murphys tecken (smärtprovocerad inandningsstopp vid palpation under höger arcus, även sonografiskt) har hög specificitet. CRP är förhöjt; leverprover är ofta lätt påverkade men bilirubin är normalt vid okomplicerad kolecystit.

Riskfaktorer för gallsten är kvinna, övervikt, fertil ålder, hemolys och diabetes ("five Fs" är en didaktisk men trubbig minnesregel). Komplikationer är empyem, gangrenös kolecystit och perforation, alla med högre mortalitet och krav på snabb kirurgi.

Akut kolangit

Klassisk Charcot-triad (feber, ikterus, smärta i höger hypokondrium) har hög specificitet men låg sensitivitet. Den ses i en minoritet av fallen, i större serier kring 20‑30 %, och saknas särskilt hos äldre. Reynolds-pentad (Charcot plus hypotension och konfusion) signalerar svår kolangit och kräver omedelbar avlastning. Bilirubin och alkaliska fosfataser är typiskt förhöjda. Transaminaser kan stiga kraftigt vid akut obstruktion.

Atypisk presentation

Hos äldre, immunsupprimerade och intensivvårdspatienter kan feber, ikterus och peritonism saknas. Nytillkommen konfusion, oklart sepsisinsjuknande eller försämrat allmäntillstånd hos en patient med gallstensanamnes ska väcka misstanke. Akalkulös kolecystit ska övervägas vid oklar sepsis hos kritiskt sjuk patient.

Avbildning

• Ultraljud buk är förstahandsval vid kolecystitmisstanke. Sensitiviteten varierar i metaanalyser kring 70‑85 % beroende på undersökare. Specificiteten är hög. Fynd: sten, gallblåseväggsförtjockning >3 mm, perikolecystisk vätska och sonografiskt Murphys tecken Ultraljud visar också dilaterade gallvägar vid kolangitobstruktion.
• DT buk med iv kontrast vid misstanke om komplikation (perforation, abscess, gangrän) eller oklar bukbild.
• MRCP vid stark kolangitmisstanke för icke-invasiv kartläggning av distal obstruktion.
• ERCP är diagnostisk-terapeutisk vid kolangit och möjliggör samtidig avlastning.

Biokemi och mikrobiologi

• CRP, leukocyter, procalcitonin.
• Leverprover: ALP, GT och bilirubin är förhöjda vid kolangit. Vid okomplicerad kolecystit är bilirubin oftast normalt; förhöjt bilirubin talar för samtidig koledokussten.
• Blododling x 2 set FÖRE antibiotika. Positiv hos cirka 30‑50 % vid kolangit.
• Galleodling vid ERCP styr riktad terapi.

TG18 styr handläggning

Diagnosen kolangit kräver enligt TG18 systemisk inflammation (feber, leukocytos eller leukopeni, CRP), kolestas (bilirubin, ALP) och avbildningsfynd (gallvägsdilatation, sten eller striktur). Graden styr tidpunkt för avlastning och val av regim.

Behandlingen vilar på tre parallella pelare: vätskeresuscitering, källkontroll och empirisk antibiotika. Källkontrollen är central och får inte fördröjas vid svår kolangit.

Empiriska regimer

Switch till peroral regim är möjlig vid klinisk stabilisering, afebril patient och fungerande tarmpassage.

Källkontroll

Kolecystektomi

Vid akut kolecystit grad I (lindrig) är tidig laparoskopisk kolecystektomi inom 72 h modern svensk standard, i linje med nationellt vårdprogram för gallstenssjukdom och TG18. Vid grad II individualiseras handläggningen. Vissa går till tidig kirurgi, andra till antibiotika och uppskjuten kolecystektomi efter 6‑8 veckor. Vid grad III eller hög operationsrisk är perkutan kolecystostomi ett brohuvud till senare kirurgi.

Vid kolangit ska kolecystektomi övervägas efter avklarad infektion om gallsten är orsaken, för att förhindra recidiv.

Lokala komplikationer vid kolecystit är empyem i gallblåsan, gangrenös kolecystit och perforation med gallperitonit eller perikolecystisk abscess. Emfysematös kolecystit (gasbildande organismer, oftast hos diabetiker) är en kirurgisk akutbild.

Vid kolangit dominerar systemiska komplikationer: sepsis septisk chock och multiorgansvikt. Lokalt ses lever- eller subhepatiska abscesser, gallstenpankreatit och, vid långdragen obstruktion, sekundär biliär cirros.

Gallstenssjukdom är mycket vanlig och förekommer hos cirka 15‑20 % av vuxna i Sverige enligt nationellt vårdprogram. Prevalensen är högre hos kvinnor och stiger med åldern. Symtomatisk akut kolecystit är en av de vanligaste indikationerna för akut bukkirurgi i Sverige.

Akut kolangit är ovanligare än kolecystit men bär hög mortalitet. Mortaliteten vid svår kolangit ligger i större serier kring 10‑20 % och stiger om avlastning fördröjs. Modern handläggning med ERCP inom 24 h har påtagligt sänkt risken.

Strama / infektion.net har ett detaljerat vårdprogram för denna diagnos:

infektion.net/vardprogram/bukinfektioner